[제공=연합]

정부가 국민건강보험 체계를 대폭 손질한다. 과잉진료 방지 등을 통해 새는 자금을 막고, 필수 의료가 필요한 지역에 집중하겠다는 청사진이다. 희귀병 환자의 부담을 완화하고 필수의약품의 공급 안정에도 심혈을 기울여, 안정적인 의료체계 구축에 나선다.

5일 업계에 따르면 보건복지부는 전일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)’을 발표했다. 이번 국민건강보험 종합계획은 건강보험 체계를 근본적으로 전환하는 내용이 담겼다.

변화하는 여건 속에 현재 세대와 미래 세대가 모두 건강보험 혜택을 공평하게 누리면서도, 지속 가능한 건강보험 제도 운영을 위한 방안 마련이 골자다.

이번 종합계획의 4대 추진방향은 ▲의료서비스 적정 공급 및 정당한 보상 위한 지불제도 개혁 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장을 위한 의료서비스 지원체계 개선 ▲의료남용 철저 차단 및 부담 가능한 범위 내로 보험재정의 효율적 관리 ▲필수의약품 등 안정적 공급 및 의료 혁신 통한 선순환 구조 마련 등을 목표로 잡았다.

복지부는 기존 건강보험 정책이 보장률 제고에 편중돼, 지불제도로 인한 재정구조가 악화된 점에 집중했다. 2012년~2021년 등 최근 10년 동안 건강보험료 수입의 연평균 증가율은 7.6%에 그쳤다. 이는 총 진료비 증가율 7.7% 보다 낮은 수준이다.

우선 정부는 건강보험 지불제도를 대대적으로 개편한다. 현행 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가 일괄 인상 구조에서 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편한다. 예상 수입을 고려해 매년 보험재정에서 감당 가능한 지출목표를 제시한다. 1년 단위 비용조사를 통해 의료비용 분석조사를 실시한다. 의료비용 분석조사 결과를 통해 저평가 항목에 대해서는 상대가치와 환산지수 연계 및 조정을 통해 수가를 조정한다. 고평가 항목 수가는 동결시킨다.

공공정책수가도 도입한다. 공공정책수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하고, 보완형 공공정책수가를 더하는 방식으로 산정한다.

대안적 지불제도도 도입한다. 진료량 보다 질에 집중하기 위해 성과 달성에 따른 차등 보상 제공을 위해서다. 오는 2026년까지 진행되는 중증진료체계 강화 시범사업은 외래진료 감축 및 협력의료기관 구축, 원활한 협진, 의료질 제고 등 성과평가에 따른 기관별 차등 보상을 주는 방식이다.

지불제도 개혁 모형 개발, 시범사업 지원을 통한 혁신 계정 도입, 심사 및 펴가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환한다. 해당 통합적 평가체계는 평가통합포털을 통해 공통지표를 선정하고 활용한다. 평가지표도 기존 투입·구조·과정 중심 지표에서 성과지표 중심으로 손본다.

이를 통해 의료비 지출을 적정 수준으로 관리하고, 민간에서 적정량 공급을 기대하기 어려운 필수의료 영역에서는 향후 5년 간 10조원 이상 규모의 보상이 강화될 예정이다. 지역별 의료격차는 현재의 절반 수준으로 축소시킨다.

국립대병원 등 거점 의료기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계 협력을 강화해 의료격차 축소에 나선다. 생애 주기 및 질병 단계뼐 필요 의료를 제때 제공하는 전달체계 구축이 목표다.

연간 의료 이용이 적은 건보 가입자는 전년도 납부 건보료의 10%, 연 최대 12만원을 바우처로 지원한다. 건강생활실천지원금 지원 대상도 확대한다.

암과 희귀난치질환의 약제비 부담 완화도 지속 추진한다. 급성기 환자 간병 부담 완화를 위해 간호 및 간병 통합 서비스도 늘린다. 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 진행하고 정신·여성·아동 건강관리 서비스도 현재보다 늘린다.

본인부담상한제는 하위 30%에 한해 본인부담상한액을 동결한다. 재난적 의료비는 올해 모든 질환 의료비를 합산 지원한다. 현행 연소득 100만원 미만+재산 100만원 미만인 경우는 체납으로 인한 급여 제한을 제외하고 있는데, 건보료 체납자 중 소득 336만원 이하와 재산 450만원 이하를 급여제한 대상에서 제외하는 방안으로 확대한다.

의료남용 차단을 위해 건보 재정 관리도 집중한다. 비급여 진료 정보 제공을 위해 실손보험 개선체계를 구축하고, 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토 중이다.

의료서비스 과잉 공급을 방지하기 위해 현명한 선택 캠페인도 추진한다. 우리나라의 연간 외래이용횟수가 OECD 평균의 3배 수준인 점에 착안해, 복지부는 의료 이용량 및 의료비 지출 알람서비스를 제공하고 과다 이용 시 본인부담을 확대할 예정이다. 연간 외래진료 횟수가 365회를 넘는 사람의 외래진료 본인부담률을 통상 20% 수준에서 90%로 높이는 방안을 추진 중인데, 여기에 물리치료를 1개 기관에서 1일 1회 넘게 이용하면 본인부담률을 올리는 방안도 검토한다.

기존 급여 항목 재평가도 주기적으로 실시한다. 의학적 효과, 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정, 퇴출하는 기전을 확립한다.

소득 중심 부과체계 개편도 지속한다. 지역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성과 형평성 마련을 위해서다. 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식도 검토, 일시 납부와 소득 발생 등을 통해 납부 편의 개선도 추진한다.

또 보건안보 유지를 위해 필수의약품 등의 안정 공급을 진행한다. 의약품 안정 공급을 위해 국산 원료 사용 유도, 인프라 유지를 위한 약가 우대에 나선다.

치료법이 없는 질환의 치료 기회 확대를 위해 기존 치료법보다 우수한 효과의 치료법은 등재기간 단축 및 경제성 평가 완화, 가격 우대 등을 도입하는 방안도 검토한다.

이외에도 복지부는 연구개발(R&D) 투자·필수의약품 공급·일자리 창출 등으로 보건의료 혁신을 주도하고 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게 가격 우대 등의 혜택을 제공하는 방안을 마련할 예정이다.

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