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윤석헌의 암보험 해법…보험사 '전전긍긍'

윤석헌 금감원장 "부당한 보험금 미지급 사례 엄정 대응"
보험업계 "손해율 상승 불가피"…정부 '역할론'도 제기

강승혁 기자 (kang0623@ebn.co.kr)

등록 : 2018-07-10 11:41

▲ 윤석헌 금융감독원장ⓒEBN

윤석헌 금융감독원장이 '불완전판매 등 소비자 피해를 야기하는 금융회사와의 전쟁'을 선포했다. 보험사와의 중앙 격전지는 '암보험'이 될 전망이다. 보험사들은 암보험 손해율이 더욱 상승하는 것은 불가피할 것으로 내다본다.

10일 업계에 따르면 윤석헌 원장은 지난 9일 서울 여의도 금감원 본원에서 '금융감독혁신과제'를 발표하며 사회적 관심이 높은 민원·분쟁 현안 중 암보험을 그 하나로 지목했다.

이 자리에서 윤 원장은 "암 보험금 지급에 대해 보험사들이 적극적으로 검토하도록 하겠다"며 "부당한 보험금 미지급 사례에 대해서는 엄정 대응할 것"이라고 역설했다.

윤 원장이 암보험을 '표적 조준'한 것은 당국이 역점을 두고 있는 금융소비자 보호 기조에 비춰 개입이 시급한 현안으로 본 것으로 읽힌다. 암보험이 보험상품 중에서도 복잡한 약관에 따라 민원사례가 빈발한 상품 중 하나다. 한국소비자원에 접수된 암보험 민원은 2013년 55건에서 2017년 209건으로 4배 폭증했다.

통계청이 발표한 '2016년 사망원인 통계'를 보면 우리나라 사망자의 27.8%(7만8194명)가 암으로 사망했다. 암 사망 및 치료비용에 대한 경제적 부담을 완화하기 위해 국내 보험사들이 암보험 상품을 판매해 온 이래 암보험금 지급 분쟁은 지속 증가하고 있고, 2015년에는 금융당국에 '암보험 약관의 문제점 및 개선방안' 관련 정책 건의까지 제기됐었다.

김창호 경제산업조사실 금융공정거래팀 입법조사관은 "암보험 약관에는 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암보험금을 지급한다'고 규정돼 있으나 관련 규정의 모호함과 불명확한 규정에 관한 소비자와 보험사간의 해석의 차이로 인해 암보험금을 지급하지 않는 등 민원사례가 지속적으로 발생하고 있다"고 말했다.

보험사들의 암보험 약관규정상 보험금 지급기준을 보면 암수술비는 '암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고, 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원해 수술을 받았을 때' 지급하는 것으로 규정돼 있다. '암에 대한 직접 치료'에 대해 해석의 차이가 생긴다.

모 환자는 암합병증이 발생해 이로 인한 수술을 받고 보험금을 청구했으나, A보험사는 1회 한도로만 암수술 급여금을 지급했고, B보험사는 암의 치료를 직접적인 목적 수술이 아니므로 암수술급여금을 아예 지급하지 않았다.

또 다른 환자는 암수술 후 암요양병원에서 30일 입원치료를 받고 보험금을 청구했으나, A보험사는 30일 입원급여금중 15일만 암입원급여금으로 지급했으며 B보험사는 이 역시 암의 치료를 직접적인 목적으로하는 입원이 아니라며 암입원급여금을 지급하지 않았다.

민원사례가 빈발한 것은 이 같이 '암의 치료를 직접적인 목적으로'라는 내용과 관련해 구체적이고 상세한 기준이 존재하지 않는 등 금감원 분쟁조정위원회의 조정 사례나 법원의 판례를 참조하는 수밖에 없기 때문이다.

이에 윤 원장은 보험약관상 '암의 직접치료' 의미를 구체화할 계획이다. 요양병원 입원비를 분리해 암 진단 후 요양병원 입원시에는 암의 직접치료가 아니더라도 보험금이 지급되도록 개선한다. 또 윤 원장의 의지에 비춰 설계사의 설명의무 이행, 교육에 있어 감독 수준도 더욱 강화될 것으로 보인다.

암보험 분쟁에서 소비자에 더욱 무게추가 실릴 것으로 예상되면서 보험사들은 손해율 상승을 예상하고 있다.

보험사 관계자는 "저희는 약관대로 판단해서 보험금 지급을 안 한 것도 있었지만, 지급을 해야 한다고 하면 보험사 입장에선 보험이 커질 것"이라며 "앞으로는 요양병원 등 분쟁은 줄어들긴 하겠지만 보험사는 지급하지 않아도 생각하는 부분에서 지급하라고 공고가 왔으니 그 부분은 부담이며, 일정부분 손해율 상승은 피할 수 없다"고 말했다.

이에 따른 반작용도 예상된다. 과거 보험사들은 암보험 상품의 손해율이 악화되자 판매를 중단하거나 가입금액을 축소한 바 있다. 2006년 이후 특약으로만 암 보장을 해오다가 판매를 재개한 것은 지난 2010년부터다.

특히 분쟁은 이해당사자 간의 입장이 모두 고려돼야 하는 만큼 어느 한 쪽에 무게를 싣는 정책 일변도는 위험하다는 지적도 나온다. 보험사뿐 아닌 정부도 일정 리스크를 분담해야 한다는 '역할론'도 제기된다.

김용하 순천향대학교 교수는 "암은 종류가 매우 많아 모든 종류의 암을 약관에 담기 어려우며, 가입자도 어떤 암에 걸릴 줄 예상하고 가입을 하는 것이 아니기 때문에 일방적으로 보험사보고 '왜 보험금을 안주냐'라고 할 수는 없는 것"이라고 말했다.

김 교수는 이어 "법원까지 갔을 때 인정(人情)이나 온정주의에 따라 보험사에 불리하게 보상을 하도록 판결이 나오곤 하는데, 이는 합리적 판결은 아니지 않느냐"며 "그런 경우의 환자는 사회복지, 민간복지제도 등을 활용해 사회가 안아주는 시스템이 필요하다"고 덧붙였다.