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내년 4월 '착한 실손보험' 출시…'기본형+특약 3' 구조·인센티브 제공

  • 송고 2016.12.20 11:00 | 수정 2016.12.20 11:00
  • 박종진 기자 (truth@ebn.co.kr)

우량 가입자 혜택에 집중…기본형만 선택시 25% 저렴·10% 할인

비급여 코드화·인터넷전용 상품 판매 등 인프라 구축 추진 병행

금융위원회 브리핑 스탠딩석. ⓒEBN 박종진기자

금융위원회 브리핑 스탠딩석. ⓒEBN 박종진기자

과잉진료·의료쇼핑 등 도덕적 해이 문제가 빈발한 실손의료보험 제도를 개선하기 위해 정부가 내년 4월 실손보험 신상품을 선보인다. 그동안 단일 상품을 판매한 것과 달리 새 상품은 기본형과 특약을 선택하게 하는 등 다양한 구조로 보장하고 우량 가입자에 인센티브를 제공한다.

20일 금융위원회·금융감독원 등에 따르면 정부는 내년 4월부터 상품구조를 기본형과 과잉진료가 심각한 진료행위 등을 특약 형태로 분리한 '착한 실손보험'을 안정적으로 공급하고 도덕적 해이(Moral Hazard)를 차단할 방침이다.

실손보험은 지난 6월 말 기준 3296만건이 계약된 대다수 국민이 가입한 제2건강보험이지만 획일적·포괄적 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이가 만연한 상황이다.

이로 인한 손해율 상승과 보험료 인상의 악순환은 실손의료보험의 지속가능성을 위협해 국민의료비 증가 및 공보험 재정에도 악영향을 미치고 있다.

이에 금융당국은 실손보험 문제 해법으로 △상품구조 개편을 통한 자율적인 시장 규율 확립 △실손 인프라 정비를 통한 국민 의료비 부담 완화 △가입·전환·청구 간소화를 통한 소비자 편익 제고 등을 제시했다.

◆ 상품구조 개편해 의료쇼핑 제어·선량한 가입자 보장

내년 4월부터 현행 보험 체계 내에서 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군·5개 진료행위를 특약으로 분리한다. 이로써 소비자는 기본형 상품 또는 '기본형+특약' 중 선택이 가능해진다.

신·구 실손보험 특약 항목에 대한 보장한도 등 비교. ⓒ금융위원회

신·구 실손보험 특약 항목에 대한 보장한도 등 비교. ⓒ금융위원회

특약은 과잉진료가 심각한 △도수·체외충격파·증식치료 △비급여 주사제 및 현행 상품구조상 불필요한 입원이 관행화된 △비급여 MRI로 분리한다. 기본형의 자기부담비율 및 보장한도 등은 기존 수준을 유지하고 이들 특약에 대한 자기부담비율은 현행 20%에서 30%(max. 2만원)으로 상향 조정하고 보장한도 및 보장횟수를 제한한다.

성격이 유사한 도수치료·체외충격파 치료·증식치료를 하나의 특약으로 구성해 연간 50회·350만원까지 보장한다. 신데렐라 주사·마늘주사 등 비급여 주사제의 경우 연간 50회·250만원을 보장하고 비급여 MRI는 횟수에 관계없이 연간 300만원을 보장해 입원으로 인한 시간 낭비 등 소비자 불편을 해소한다.

이는 특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 의료쇼핑 제어장치를 마련한 것으로 선량한 가입자를 보장하기 위한 조치이다.

의료서비스 이용량이 적은 소비자에게는 인센티브를 부여한다. 직전 2년간 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암·뇌혈관·심장·희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비를 제외한 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고한다.

보험회사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품을 미끼로 여타 보험상품을 끼워파는 관행을 막기 위해 오는 2018년 4월부터는 단독형 실손보험 상품만 판매한다.

올해 보험연구원의 보험소비자 설문조사 결과 실손의료보험 관련 실제 보험료는 1∼3만원이지만 패키지 가입 형태로 인해 실손보험의 평균 월납 기준 납입보험료를 7만3000원으로 인식하고 있었다.

이에 따라 실손의료보장(기본형+특약)으로만 구성된 상품으로 판매하되 소비자가 원할 경우 다른 보험을 별도의 계약으로 동시판매하는 것을 허용해 원스톱(One-stop) 서비스를 제공한다.

기존 실손보험 새 상품 전환 방안 예시. ⓒ금융위원회

기존 실손보험 새 상품 전환 방안 예시. ⓒ금융위원회

◆ 비급여 표준화·자문기구 설치 등 인프라 구축도 병행

보건복지부 등과 협업해 비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화를 확대한다. 연내에 100개의 비급여 코드화를 진행하고 내년까지 200개 항목의 가격을 공개할 계획이다.

올해 말부터 실손보험 세부 통계의 집적·관리를 시작하며 내년 하반기 중 진료비 세부내역서에 대한 표준양식을 마련·확산하는 등 인프라 구축에도 힘쓴다.

또 실손보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대하여 의료 자문을 수행하는 중립적인 자문기구를 설치·운영해 업계 공통 가이드라인을 마련해 보상기준의 일관성을 높이고, 보험사기로 인한 보험금 누수가 발생하지 않도록 '보험사기는 반드시 처벌'이란 홍보 등을 통해 경각심을 제고하는 등 보험사기 방지에 주력한다.

이와 함께 모든 보험사에 인터넷전용(CM) 실손보험 상품을 출시토록 해 설계사의 소극적인 영업으로 인한 소비자의 가입 불편을 방지한다. 보험다모아와 연계해 CM 상품 활성화를 추진하는 것이다.

기존 가입자의 새 상품 전환 절차도 간소화한다. 기존 실손보험 가입자가 새 상품에 가입을 원할 경우 쉽게 전환할 수 있도록 방안을 추진한다.

아울러, 내년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구 서비스를 제공하는 등 실손보험 청구 간소화가 될 수 있도록 여건을 마련한다.

단체실손보험 가입자의 퇴직 후 보장 단절 해소를 위해서도 제도적 연계 장치를 마련해 일정 조건하 개인실손보험 상품으로 전환하고 단체보험 가입기간 중 개인보험 중지제도 도입 등을 검토한다.

최훈 금융위원회 국장은 "내년 새 실손보험이 출시되면 선량한 가입자에 보험료 할인 혜택이 주어지고, 일부 이용자의 과도한 의료쇼핑 등 도덕적 해이를 차단할 수 있을 것"이라며 "필요한 보장만 골라서 가입하고 간편한 가입·청구 및 중단없는 보장 혜택도 누릴 수 있게 된다"고 설명했다.


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