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"내돈 나가는거 아닌데" 과잉진료, 실손보험료 반영 검토

보장성 강화 따른 반사효과 미미…내년 중 재검토해 보험료 조정여부 결정
"보험 가입 이후 병원 많이 찾는다" 이용빈도 따른 할인·할증제 도입 추진

신주식 기자 (winean@ebn.co.kr)

등록 : 2019-12-11 20:33

▲ ⓒ픽사베이

정부가 내년 실손보험료 조정에 건강보험 보장성 강화효과 반영을 연기하고 불필요한 의료이용 예방을 위한 실손보험구조 개편을 추진한다.

보장성 강화에 따른 보험료 감소효과가 미미한 것으로 조사됨에 따라 내년 중 이를 재검토하고 실손보험 할증제 도입도 검토된다.

금융위원회는 11일 보건복지부와 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고 공·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등을 논의했다고 밝혔다.

손병두 금융위 부위원장과 김강림 보건복지부 차관을 공동위원장으로 하는 이날 회의는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 학계 등 관계자들이 참석한 가운데 진행됐다.

협의체가 한국개발연구원(KDI)에 의뢰해 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과 정책 시행 이후 올해 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%이며 지난해 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.6%에 그친 것으로 나타났다.

1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다는 점을 지적한 연구 담당자는 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 데이터베이스를 구축하고 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익 범주를 명확히 한 이후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시했다.

예를 들어 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보였으며 실제 이용 정도보다 과소표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없다는 것이다.

이에 따라 협의체는 내년 실손보험료 조정에 이번 추산결과를 반영하지 않기로 하고 후속연구 등을 거쳐 실손보험료 조정 등을 검토하기로 했다.

금융감독원과 국민건강보험공단 추진한 '건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구' 결과도 이날 회의에서 논의됐다.

60세 미만을 대상으로 한 연구결과에 따르면 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도가 미가입자 대비 높은 것으로 나타났다.

실손보험 가입 전·후를 비교해보면 가입 1년전에 비해 가입한 해부터 의료이용량이 증가했으며 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향을 보였다.

협의체는 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용 방지를 위해 상품구조 개편 등 후속조치를 추진키로 했다.

우선 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입 가능성을 검토하고 현재 판매 중인 저렴한 신실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 절차·요건 간소화와 함께 홍보를 강화하기로 했다.

소비자의 실손보험 청구불편을 줄이기 위해 현재 국회에 계류 중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 추진하고 의료기관의 행정업무 부담 최소화에 힘쓴다는 방침이다.

복지부는 비급여의 급여화, 비급여 발생 억제, 환자의 비급여 진료 선택권 강화, 체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리강화 계획을 밝혔다.

안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화 추진방안을 검토하고 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여·예비급여로 적용해 새로운 비급여 발생을 최소화한다.

병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개대상 항목은 올해 340개에서 내년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

이와 함께 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재돼 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙' 등 관련규정을 정비할 예정이다.

손병두 부위원장은 "실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험구조 개편을 추진하고 보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소, 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도하겠다"고 말했다.
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